ΕΘΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΔΥΝΗΤΙΚΩΝ ΔΟΤΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ & ΣΩΜΑΤΟΣ / ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΝΟΜΑ: ΕΠΩΝΥΜΟ: ΦΥΛΟ: ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΑΡ. ΤΑΥΤ.: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Τ.Κ.: ΤΗΛΕΦ.: (ΣΤΑΘΕΡΟ) ( ΚΙΝΗΤΟ) Ηλ. Ταχ. (e-mail) Α Θ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ: Θα σας σταλεί επιστολή επιβεβαίωσης της εγγραφής σας στο Μητρώο. Το Μητρώο δημιουργήθηκε με βάση τον Νόμο 127/2012 της Κυπριακής Δημοκρατίας και είναι το μοναδικό αρχείο για την καταγραφή της δεδηλωμένης επιθυμίας για δωρεά οργάνων μετά θάνατον για μεταμόσχευση. Η συγκατάθεσή σας μπορεί να ανακληθεί οποτεδήποτε επιθυμείτε. ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ: Διαβεβαιώνεται ότι διασφαλίζεται η προστασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα με την αξιοποίηση των δυνατοτήτων χρήση ηλεκτρονικής κρυπτογράφησης για να τηρούνται οι διατάξεις των περί Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμων του 2001 και 2003. Παρακαλώ ταχυδρομήστε την εγγραφή σας στη διεύθυνση: Εθνικό Μητρώο Δοτών Οργάνων, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας, Παλαιός Δρόμος Λευκωσίας-Λεμεσού, Αρ. 215, 2029 Στρόβολος, ή στην ηλεκτρονική διεύθυνση TransplantDonor@moh.gov.cy Για πληροφορίες: Τηλέφωνο: 22603492, Τηλεομ.: 22603777 ΥΠΟΓΡΑΦΗ: 05 / 12 / 60 Επιθυμώ να δωρίσω το σώμα μου για επιστημονική έρευνα ή/και εκπαίδευση ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΛΗΣΙΕΣΤΕΡΟΥ ΣΥΓΓΕΝΗ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Τ.Κ.: ΤΗΛΕΦ.: (ΣΤΑΘΕΡΟ) ( ΚΙΝΗΤΟ) ΔΗΛΩΣΗ ΕΠΙΘΥΜΙΑΣ ΓΙΑ ΜΕΤΑΘΑΝΑΤΙΟ ΔΩΡΕΑ ΟΡΓΑΝΩΝ ΓΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ (α) Επιθυμώ να δωρίσω τα ακόλουθα όργανα για μεταμόσχευση μετά τον θάνατό μου: Όλα Νεφρούς Καρδιά Πνεύμονες Συκώτι Πάγκρεας Λεπτό Έντερο (β) Δεν επιθυμώ να δωρίσω τα όργανά μου (γ) Επιθυμώ όπως διαγραφεί το όνομά μου από το Εθνικό Μητρώο Δυνητικών Δοτών ΔΗΛΩΣΗ ΕΠΙΘΥΜΙΑΣ